,
Coromoto Macias de Tomei2 ,
Maritza Landaeta-Jiménez1 ,
Izbelia Izaguirre de Espinoza2 ,
Betty Méndez de Pérez3
Los factores genéticos y ambientales interactúan durante todo el crecimiento. La talla final adulta, el ritmo o tempo de crecimiento y maduración, así como la maduración sexual, esquelética y dental, tienen una transmisibilidad entre 41 y 71%. El estirón puberal ocurre un año antes en africanos que en europeos y los asiáticos son intermedios. Esta heterogeneidad puberal dificulta el uso de una referencia internacional en esta etapa, aunque su valor al permitir la comparabilidad entre poblaciones es indiscutible, así como el hecho que no todos los países pueden desarrollar sus propias referencias. En la Región Latinoamericana, Argentina, Cuba y Venezuela desarrollaron referencias hace muchos años y recientemente, Colombia, Ecuador y Perú. En Venezuela, se realizó el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH) y el Estudio Longitudinal de Caracas (ELAMC) para establecer patrones de referencia, relevantes debido a la maduración más temprana y a las diferencias significativas en crecimiento y maduración con los anglosajones. Así mismo se elaboró el Atlas de Maduración Ósea del Venezolano y se han construido Curvas para uso Clínico integrando ambos estudios. Debido a la disparidad en el uso de referencias- internacionales y nacionalesse está planificando un estudio multicéntrico, denominado PRONNA, de la línea de investigación sobre Crecimiento y Desarrollo en Niños y Adolescentes (CDNNA) del Grupo Transición Alimentaria y Nutricional (grupo TAN) para la escogencia definitiva de las referencias a ser usadas. An Venez Nutr 2021; 34(1): 37- 48.
Palabras clave: Crecimiento físico, referencias nacionales, referencias internacionales, maduración sexual y ósea, estirón puberal, Venezuela.
Genetic and environmental factors interact during growth. Final height, tempo of growth, sexual, skeletal and dental maturation have between 41 and 71% heritability. The puberal spurt occurs one year earlier in Africans than in European descendants, Asiatic are intermediate. This pubertal heterogeneity difficult the use of an international reference during this period, although its importance in the comparability of prevalences is unique, as well as the fact that many countries are unable to develop their own references. In the Latin American Region, Argentina, Cuba and Venezuela have long--standing references, Colombia, Ecuador and Perú only recently. In Venezuela, due to the earlier maturation and differences from puberty onwards with anglosaxons, the National Growth and Development Study and the Caracas Longitudinal Study were developed in order to obtain growth charts. Both studies integrated for Clinical Use dual use charts: an Atlas for Bone Maturity Asessment is also available. Due to the multiple use of references (national as well as international) a multicenter national study-PRONNA- is being planned in order to decide which reference is most adequate. This is part of the Growth and Development Research line of study of TAN Group (Food and Nutritional Transition Group). An Venez Nutr 2021; 34(1): 37-48.
Key words: Growth, national references, international references, pubertal maturity, bone maturity, Venezuela.
https://doi.org/10.54624/2021.34.1.005
Correspondencia: Mercedes López de Blanco, email: checheta75@gmail.com
El estudio del crecimiento y desarrollo en los niños ocupa un valor preponderante en el análisis y comprensión de las consecuencias, que los factores epigenéticos desde la etapa preconcepcional y hasta los primeros 1000 días de vida, representan para la salud del adulto. Por otra parte, el riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad más adelante es mayor en los niños con retraso del crecimiento. La ganancia rápida de peso también se asocia a un mayor riesgo de cardiopatías coronarias, accidentes cerebrovasculares, hipertensión arterial y diabetes de tipo 2. La prevención temprana, viene a ser una medida de protección pues de ella va a depender, cuan saludable serán los adultos (1).
De los dos años en adelante, la interacción de los factores genéticos que modulan el crecimiento en sus distintas etapas, están bajo la influencia de factores externos, entre los cuales, destacan la pobreza, nutrición, aspectos sociales, económicos, psicosociales y medioambientales, los cuales, pueden ser generadores de riesgos muy importantes para el crecimiento y desarrollo del niño (2). En América Latina y el Caribe, 4,8 millones de niños y niñas menores de 5 años sufren desnutrición crónica y esta es 3 veces más alta en los hogares más pobres, 4,0 millones tienen sobrepeso, y 3,6 millones de niños y niñas de 3 a 4 años no tienen un desarrollo temprano adecuado para su edad, convirtiéndose en uno de los obstáculos más relevante para el desarrollo humano (1,3).
En este contexto, toma especial interés que los profesionales de la salud puedan estar bien informados, sobre el uso de las herramientas básicas para aproximarse a la evaluación del crecimiento y la maduración en las etapas de la vida del niño, desde el nacimiento hasta el final del periodo puberal (2). Este artículo presenta una revisión sobre algunos conceptos y criterios a ser tomados en cuenta, para lograr una evaluación acertada del crecimiento del niño y del adolescente.
La secuencia de eventos que ocurren durante el crecimiento y la maduración están regulados por el efecto de los factores genéticos, ambientales y neuroendocrinos. La talla final adulta, el ritmo o tempo de maduración del crecimiento, la maduración sexual y esquelética y el desarrollo dental están modulados por factores genéticos con una transmisibilidad que varía entre 41% y 71% (4).
En el Anexo 1, se presentan las definiciones de algunos de los términos que se tratan en este artículo, ellas forman parte del lenguaje utilizado por los auxólogos y especialistas en crecimiento y desarrollo, así como también en pediatría.
Otro de los factores genéticos a considerar es la heredabilidad, en efecto se ha encontrado que las correlaciones intrafamiliares y la estimación de la heredabilidad (h2), oscilan desde 0% lo cual significa que no hay efectos genéticos hasta 100% donde el control genético es completo. Igualmente se asume que la variación total (VP) se divide en variación genética (VG) y variación ambiental (VE), por sus siglas en idioma inglés. La h2 de la talla en diferentes poblaciones del mundo varía desde 0,6 hasta valores superiores a 0,9, debido a que la talla es altamente heredable, esto ha quedado demostrado en investigaciones con grupos de gemelos monocigóticos y heterocigóticos h2= VG/ VG+VE (5). Dentro de este contexto, se acepta que las variables “duras”, tales como la talla y los segmentos corporales, tienen una h2 más alta que las variables “blandas” como el peso, las circunferencias y los pliegues, debido a que en éstos últimos, predomina la influencia de los factores ambientales tales como la nutrición y la actividad física (6).
La edad de la menarquia (EM) se ha encontrado que está altamente influenciada por factores genéticos tal como se demuestran en los estudios sobre la relación madre-hija. Más aún, en atletas, la EM fue similar a la de sus madres y hermanas con una correlación alta y semejante a la encontrada en la población general (7). La EM promedio presenta gran variabilidad entre poblaciones, desde una edad muy temprana en niñas asiáticas y latinoamericanas hasta una EM tardía en niñas que viven en ciudades muy altas, tal como en Nepal, en promedio la EM es de 16 años (8). En las niñas venezolanas del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH), de estratos sociales altos en zonas urbanas, la EM promedio varía entre 12,0 y 12,4 años, siendo semejante a las niñas de los estratos altos de Hong Kong y Tokio (8,9). Igualmente, la edad de la menarquia es más temprana en niñas asiáticas, latinoamericanas y afroamericanas de los Estados Unidos que viven en buenas condiciones ambientales así como también, en indo-mediterráneas (hindúes, turcas, egipcias), por el contrario, en las europeas, en particular del norte de Europa es más tardía (10,11). (Anexo 1).
En igualdad de condiciones ambientales, los descendientes de africanos presentan su estirón puberal aproximadamente un año antes que los europeos, mientras que en los asiáticos, ocurre antes que el de los europeos, pero después de los africanos.
Las diferencias entre poblacionales en el estirón puberal, son el resultado de factores genéticos y de su interacción con factores ambientales. La heterogeneidad entre las poblaciones dificulta la utilización de una sola referencia para la población mundial que permita evaluar la normalidad en el crecimiento y la maduración. Estas diferencias no sólo se presentan en el brote puberal, sino que también son evidentes en la maduración esquelética, sexual y en la EM tal como se señala en el párrafo anterior. Eveleth en 2004, afirma que aun cuando, una referencia única internacional podría ser adecuada para evaluar a los niños, no lo es en la etapa puberal, debido a las grandes diferencias que existen entre las poblaciones en el ritmo o tempo de maduración (11). (Anexo 1).
Otro aspecto para considerar en la pubertad es el Punto de Velocidad Máximo (PVM), que puede ocurrir a partir de los 10 años en las niñas y hasta los 17 años en los varones. La edad del PVM (EPVM) depende del ritmo o tempo de maduración, la cual puede ser Temprana, Promedio o Tardía, pero además es variable según las características genéticas de la población evaluada. Para establecer estos patrones, es necesario el seguimiento longitudinal de una cohorte y de un medidor debidamente entrenado que efectúe las mediciones y en forma ideal, que sea el mismo a través del tiempo (10,12).
El crecimiento y la maduración de los venezolanos es desigual. En el valor promedio de la talla y el peso de los individuos en los estratos sociales (ES) bajos y altos del ENCDH y los individuos de los estratos sociales I a V del ENCDH con las del Estudio Transversal de Caracas 1976 (ES I+II+III) se encuentran diferencias que se incrementan con la edad, con valores máximos en la pubertad que se reducen hasta valores mínimos al final del crecimiento. Este patrón es más visible en las mujeres adultas, las cuales no presentan diferencias significativas, comportamiento que se atribuye a la presencia de distintos ritmos de maduración en los estratos sociales, en vez de verdaderas diferencias en el crecimiento (2,9,13).
Mientras que, el patrón es totalmente diferente cuando se comparan las curvas de talla y peso venezolanas con las de los anglosajones, norteamericanos o británicos, debido, a que las grandes diferencias comienzan a partir de la pubertad y se incrementan a medida que avanza la edad y alcanzan los máximos valores al final del crecimiento. Estas diferencias que progresan durante la pubertad, se atribuyen en parte, a ritmos de maduración distintos, pero también a diferencias genéticas en la corpulencia y en la composición corporal de la población venezolana (14-16).
Los criterios para recomendación sobre el uso de referencias nacionales e internacionales, deben estar sustentados sobre la base de los factores genéticos y ambientales, y de su interrelación durante el período de crecimiento. Estos factores pueden variar no sólo entre las poblaciones, sino también, dentro de una misma población, en países que tienen grupos étnicos bien definidos y donde el proceso de mestizaje no ha ocurrido.
También hay que tomar en cuenta el objetivo que se persigue, por ejemplo si se trata de comparar poblaciones o se van a comparar individuos. En el primer caso se utilizan los valores de referencia y en el segundo los patrones de referencias que se emplean como una meta, la cual incluye un juicio de valor (17).
El Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH), también conocido con el nombre de Proyecto Venezuela, fue realizado por la Fundación Centro de Estudios Biológicos sobre Crecimiento y Desarrollo (Fundacredesa) (18). Con frecuencia, los valores de referencia se han utilizado de manera incorrecta como una meta; tal como sucede con las referencias norteamericanas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) (19), las cuales se usan de una manera incorrecta en el seguimiento clínico individual de los niños y adolescentes en gran parte del mundo (20,21).
En este sentido, la selección de los valores o normas de referencia debe tomar en cuenta varios criterios, entre ellos, definir si se trata de un sondeo, de una sola visita, de un despistaje, o de un seguimiento clínico (22,23). En un sondeo, se usan las gráficas de distancia. En Venezuela hoy se tienen los valores de referencia nacionales del (ENCDH) (9) y del Estudio Transversal de Caracas (13) e internacionales, derivadas de los británicos (24), de los norteamericanos del National Center of Health Statstics (NCHS) (19) y del Centers for Disease Control (CDC), en el año 2000 (25) y más recientemente los estándares provenientes del Estudio Multicéntrico de la OMS en niños menores de 5 años, y los de la OMS, en el año 2007 en niños y adolescentes a partir de los 5 años (26,27).
Se puede decir que los estudios transversales son mediciones de individuos en una sola ocasión, agrupados por edad y sexo, con un tamaño muestral representativo de la población de estudio, son de bajo costo económico y relativamente fáciles de ejecutar. Por otra parte, estos estudios son importantes para el diagnóstico de la situación nutricional y del estado de salud de una población. Por el contrario, los estudios longitudinales son mediciones de un mismo individuo en ocasiones sucesivas, tienen un costo económico alto y difíciles de ejecutar; sin embargo, son indispensables para medir la velocidad y la secuencia de eventos durante la pubertad; por esta razón, se usan para la elaboración de normas de referencias dinámicas. Los estudios transversales y longitudinales no son excluyentes: al contrario, se complementan. De los primeros se derivan las gráficas de distancia; de los segundos, las gráficas de velocidad, además, éstos últimos, son indispensables para elaborar gráficas de distancia particulares, como son las que están condicionadas al ritmo de maduración o tempo durante la pubertad (28).
Para el seguimiento, es necesario disponer de gráficas elaboradas con el objetivo de ser utilizadas en un contexto clínico. En los países desarrollados, estas referencias se han elaborado por la combinación de datos de estudios transversales de una muestra grande con datos de una muestra longitudinal de una muestra pequeña seguida en forma periódica. Del estudio transversal, se toma la amplitud o variabilidad con la finalidad de disminuir el error de los percentiles extremos y del estudio longitudinal se toma la forma, la cual refleja la variabilidad especifica en la manera de crecer de la población objeto del estudio, durante el brote puberal, así como también, proporciona información sobre los diferentes ritmos de maduración o tempos de crecimiento (17,22).
En países o regiones donde hay dificultades para realizar estudios longitudinales de la población, como por ejemplo en algunos países en Latinoamérica, un grupo de investigadores ha propuesto en fechas recientes, el uso de muestras transversales de varios países, para el análisis, predicción y estimación de la maduración somática, tomando como base la relación entre diferentes segmentos de la variable talla (29-32).
El uso de una referencia internacional única facilita la comparación de las prevalencias de las distintas poblaciones, y también se puede considerar el hecho que muchos países no pueden invertir en desarrollar sus propias referencias; esto es más relevante en los países en vías de desarrollo. En América Latina, solo algunos países tienen referencias nacionales: Cuba, Argentina, Brasil y Venezuela desde hace muchos años y recientemente, Colombia y Ecuador. La propuesta de una referencia única internacional, tiene como base la premisa de que las diferencias inter poblaciones van a desaparecer al mejorar las condiciones ambientales; sin embargo, investigadores, particularmente antropólogos, consideran que esa afirmación no es totalmente cierta, debido a que existen diferencias genéticas inter e intra poblaciones, las cuales se manifiestan en la etapa prepuberal y puberal y están determinadas por diferencias raciales, que persisten aun cuando exista un amplio mestizaje (2,9,33). Por su parte, los auxólogos consideran que los países o cuando menos las regiones, deben elaborar en sujetos bien nutridos, sus propios estándares para la evaluación clínica.
La OMS en el 2006, presentó los estándares internacionales del crecimiento del niño desde el nacimiento hasta los cinco años, sobre la base de un Estudio Multicéntrico antes mencionado, en dicho estudio, se constató que hasta esa edad no había diferencias en el crecimiento entre las poblaciones cuando el entorno es óptimo (26). Además, se reconstruyó la referencia NCHS/WHO para las edades de 5 a 19 años, las cuales se integraron con los estándares de 0 a 5 años de 2005. Esta integración se hizo con la finalidad de lograr una transición suave de las curvas (27). Un comité de expertos había descartado, tanto de realizar un estudio multicéntrico similar al de los niños de 0 a 5 años, como la utilización del conjunto de datos existentes en países de todos los continentes.
Aun cuando se señala la importancia del estudio del crecimiento físico como una herramienta para evaluar el estado de salud de las poblaciones, el uso de estas para la evaluación y monitoreo del crecimiento físico y maduración es motivo de controversias, producto de las constantes discrepancias observadas en las prevalencias obtenidas en determinados ámbitos, sin que se haya logrado unificar los criterios (34-46).
Es importante señalar, que la mayoría de los países en el mundo, se han adherido a las referencias de la OMS (WHO Multicentric Growth Reference Study Group) (26), esto permite la comparación entre poblaciones por ejemplo en las prevalencias de la doble carga nutricional, así como también, para la implementación de políticas públicas diseñadas para dar respuesta a las necesidades identificadas (47,48). Sin embargo, su mayor cuestionamiento proviene del mal uso, cuando se pretende utilizar como estándares de crecimiento, en particular para uso clínico. Esto ha suscitado el pronunciamiento de importantes auxólogos del mundo, entre ellos, Milani, Buckler, Benso, Gilli, Nicoletti, Van Buren, Hermanussen, Roelants y Lejarraga, cónsonos con este planteamiento (38).
En Venezuela, en la década de los ochenta se realizaron dos estudios sobre crecimiento y desarrollo, uno de corte transversal: el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la República de Venezuela (ENCDH), también conocido como Proyecto Venezuela (1981-1987) (18). Uno de sus objetivo fue el de establecer patrones de crecimiento físico y de maduración de los niños y adolescentes y la influencia de los factores socioeconómicas nutricionales y ambientales. Concomitante con el estudio anterior, se realiza el Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas, en niños, niñas y adolescentes de estratos altos (1976-1982) (49).
Estos estudios señalan que cuando se considera la maduración física: edad ósea, inicio de la pubertad y edad de la menarquía, los púberes venezolanos de uno y otro sexo son de maduración temprana. Por otra parte, son más pequeños y livianos en particular, al final del crecimiento, tienen menos músculo y más grasa central, con respecto a los de origen anglosajón y debido a estas características, concluyen que las referencias internacionales no son adecuadas para la evaluación y seguimiento del crecimiento y de la maduración (2,50- 53).
La edad de la menarquia en las niñas venezolanas se presenta en promedio a los 12,6 años, medio año antes que en las púberes inglesas; aún en las niñas de estratos sociales bajos y en las del área rural, la edad de la menarquia es 0,3 y 0,2 años respectivamente más temprana que la reportada en las británicas (54). En 1995 se publican las características de la maduración ósea de los niños y adolescentes venezolanos que integraron las muestras del ENCDH y del ELAMC (9,49), en los cuales la edad ósea se obtuvo por los métodos de Tanner-Whitehouse 2 (TW2) y el Atlas de Maduración Ósea de Greulich y Pyle (9,55,56).
En los venezolanos, se encontró una maduración de los huesos largos (RUS) significativamente más adelantada que en los británicos, en especial en las niñas (54,57). Estos hallazgos reafirman la importancia de usar los valores de referencia nacionales. Uno de los productos, más importante, por su utilidad en la práctica clínica, fue la publicación del Atlas de Maduración Ósea del venezolano (58).
En Venezuela, en la práctica clínica y de investigación además de los valores propuestos por la OMS en 2006 y 2007 (26,27), también utilizan las referencias venezolanas. Sin embargo, aun cuando, los valores de referencia oficiales para Venezuela son los (ENCDH) (9,18); algunos profesionales de la salud emplean los valores del Estudio Transversal de Caracas, considerados originalmente como los valores provisionales para Venezuela (13). Esta disparidad en el uso de referencias para evaluar el crecimiento y el estado nutricional puede generar diagnósticos distintos, según la referencia que se aplique.
A continuación se presenta el análisis práctico de la evaluación de una adolescente para ejemplificar las diferencias que se pueden observar en el diagnóstico individual según la selección del patrón de referencia.
Se presenta la evaluación de una adolescente de 13,37 años que consulta para un examen de rutina para conocer su estado nutricional (Cuadro 1). Hay que señalar desde el punto de vista práctico, la importancia de tomar en cuenta la selección de la referencia más apropiada para el diagnóstico del crecimiento, maduración física y del estado nutricional antropométrico.
Cuando se trata de evaluar adolescentes, hay que tener muy presente el patrón de maduración temprana de los venezolanos, por esta razón, en la consulta individual en clínica, a partir de los 7 años es preferible usar las referencias nacionales, que están adaptadas al patrón de maduración, además con estas gráficas se puede ser más preciso en el diagnóstico, porque ellas permiten comparar el crecimiento físico de acuerdo con su ritmo de maduración: promedio, adelantado o tardío.
Para ilustrar los errores que se pueden cometer cuando se utiliza una referencia que no es la adecuada, se muestra la clasificación del Índice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo con la referencia nacional del ENCDH e internacional OMS, 2007 (Cuadro 1, Figuras 1 y 2).
Se trata de una púber femenina de 13,37 años, post menárquica, con desarrollo sexual adulto (Glándula mamaria (GM5) y Vello pubiano (VP5); con un adelanto en su edad ósea (percentiles 90-97); hábitos alimentarios y consumo de energía y nutrientes dentro de límites normales; con un diagnóstico clínico de Adelanto Constitucional del Crecimiento (ACC).
Al analizar el comportamiento del índice de Masa Corporal (IMC): 23,2 Kg / m2, este indicador clasificó como sobrepeso por la OMS (por encima del percentil 90); Eutrófica de acuerdo con el IMC venezolano, se ubicó entre los percentiles 75 y 90. Con la finalidad de afinar el diagnóstico se analizó el comportamiento de los indicadores de composición corporal de reservas proteicas (área muscular del brazo: AM) y calóricas (área grasa del brazo: AG): ambos se encontraron dentro del rango normal al considerar tanto los valores de referencia nacional (ENCDH, 1996) como los internacionales de Frisancho, 1991). El diagnóstico clínico de esta adolescente fue Adelanto Constitucional del Crecimiento (ACC).
Desde el punto de vista práctico, resulta de gran importancia la selección de la referencia más apropiada para el diagnóstico del crecimiento, maduración física y del estado nutricional antropométrico. De acuerdo con el patrón de maduración temprana de los venezolanos, en la práctica clínica, es preferible usar las referencias nacionales a partir de los 7 años.
Cómo observa en la presentación del caso anterior, hay una variabilidad en el diagnóstico, que viene dado por el patrón de referencia, lo cual en conjunto con la variabilidad genética y patrones sociales y culturales, muestra una realidad biológica y física distinta que debería ser tomada en cuenta.
Por esta razón, se está planificando un estudio multicéntrico para la escogencia definitiva de las referencias a ser utilizadas, proyecto denominado PRONNA que forma parte de una de la Línea de Investigación del Grupo Transición Alimentaria y Nutricional (Grupo TAN): Crecimiento y Desarrollo de Niños y Adolescentes (CDNNA) (59-61).
El antecedente de este estudio fue una investigación piloto que tuvo como objetivo evaluar la capacidad de la talla y el índice de masa corporal como una aproximación al diagnóstico integral (auxológico y nutricional) por las referencias nacionales y la referencia internacional. Se evaluaron 512 niños y adolescentes entre 5 y 17 años, de uno y otro sexo, que se atendieron en una consulta pediátrica especializada. A cada niño se le hizo el Diagnóstico Clínico Integral (DCI), el cual incluyò examen clínico, evaluaciones auxológica, dietética, bioquímica. El DCI se consideró el “patrón de oro” para la orientación diagnóstica, la cual toma en cuenta la talla, edad ósea y predicción de talla adulta de acuerdo al potencial genético en talla de los padres. El comportamiento de la talla, el peso y el índice de masa corporal se analizaron con los valores de referencia nacionales del ENCDH, ETC, con las curvas para uso clínico (9,18,28) y con el patrón internacional de la OMS (27). De acuerdo con estos resultados, el diagnóstico de la talla y el peso utilizando las curvas para uso clínico, mostró las mayores coincidencias con el DCI, en los dos sexos (62).
En consecuencia, el crecimiento y desarrollo de los niños y adolescentes, como se ha descrito presenta amplia variabilidad biológica, que requiere de una interpretación integral del fenómeno con las herramientas que ofrece la auxología, la bioquímica y en especial la clínica. Como este diagnóstico clínico integral no es posible de reproducir en todo momento y en todos los escenarios, es muy importante identificar, en forma definitiva, la referencia que presente la mayor coincidencia, para de esta forma lograr una mejor aproximación diagnóstica.
Recibido: 08/08/2021
Aceptado: 30/09/2021
