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En seguimiento a los acuerdos de la Conferencia Internacional de Nutrición, realizada en Roma en 1992 (1), el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá - INCAP- y la Organización Panamericana de la Salud -OPShan apoyado el desarrollo, implementación y evaluación de guías alimentarias en los países de América Latina, a través de talleres de capacitación, asistencia técnica directa y transferencia de metodologías. Este capítulo presenta un resumen del proceso propuesto para la elaboración implementación y evaluación de las guías alimentarias y hace un análisis de las guías alimentarias de América.
Las guías alimentarias, por definición, son un instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos sobre requerimientos nutricionales y composición de alimentos en una herramienta práctica que facilita a la población la selección de una dieta saludable. Las guías alimentarias están presentadas en forma sencilla y comprensible para que ayuden a personas sin conocimientos científicos de alimentación y nutrición a seleccionar dietas sanas.
El modelo propuesto por el INCAP/OPS (2), toma en cuenta la información sobre salud, alimentación y nutrición, tal como el estado nutricional de la población, el perfil epidemiológico, la información acerca de la disponibilidad, costo, acceso y consumo de alimentos y la composición química de los mismos, así como los hábitos alimentarios de la población. A estos criterios se incorporan elementos de la antropología social, que permiten adaptar las guías alimentarías a la realidad social, cultural y económica del grupo objetivo.
En el modelo propuesto, es indispensable incorporar las ideas y puntos de vista de diversas instituciones de los sectores público y privado y de los usuarios, desde el inicio del procesos de elaboración de las guías alimentarías. Por esta razón, el primer paso recomendado consiste en la conformación de la Comisión o Comité Nacional de Guías Alimentarias que incluya representantes del sector público (salud, educación, agricultura, comercio, economía, y otros), del sector académico y privado (universidades, asociaciones profesionales, instituciones especializadas en nutrición, ligas de consumidores, cámaras de comercio e industria, organizaciones no gubernamentales y otros), así como agencias internacionales y bilaterales. La participación de los diversos sectores no sólo permite el enfoque multidisciplinario requerido para la elaboración de las guías, sino que facilita su implementación en las diferentes instancias (3).
Para la elaboración de las guías alimentarias el INCAP/OPS (2) propone el modelo que aparece en la Figura 1 y que se explica a continuación:
El propósito de este primer paso es hacer un diagnóstico de la situación de salud y nutrición de la población objetivo a quienes se dirigen las guías alimentarias. Lo que evidencia que primero habrá que definir al grupo objetivo, que por definición es una población sana de determinada edad y sexo. Generalmente se identifican dos grupos de población: los menores de dos años y la familia como un todo, considerando como “familia” a la población sana mayor de 2 años del área urbana y rural. Se recomienda iniciar el proceso elaborando las guías alimentarias para la familia, que sirven como “sombrilla” para desarrollar recomendaciones para otros grupos específicos.
Una vez identificado el grupo objetivo, se procede a la elaboración de un diagnóstico que permita conocer los factores de riesgo y problemas asociados a la dieta de la población objetivo. Este diagnóstico se hace sobre la base de la revisión de encuestas, informes y publicaciones existentes. El producto final de esta fase es un documento descriptivo que incluye los factores de riesgo y problemas asociados a la dieta y estilos de vida del grupo objetivo, los cuales se priorizan en términos de su magnitud, la viabilidad de resolverlos a través de una intervención educativa como las guías alimentarias, y la trascendencia de su solución.
La siguiente fase consiste en definir los objetivos de las guías alimentarias en términos de lo que se espera que la población objetivo aprenda (objetivos cognoscitivos) y de lo que se espera que la población haga (objetivos conductuales). Los objetivos están orientados a prevenir y reducir los problemas prioritarios detectados en al fase previa, así como a promover estilos de vida y dietas saludables.
Esta fase requiere del trabajo de profesionales del área de nutrición y consiste en convertir las metas nutricionales1 en el tipo y cantidad de alimentos que la población debe ingerir para cumplirlas.
Para ello, se deben considerar el contenido de nutrientes de los alimentos, definir grupos de alimentos, el perfil de nutrientes de cada grupo, el tamaño y número de porciones que aseguren la ingesta adecuada en cantidad y calidad de alimentos. El producto final de esta fase es un documento técnico que resume las metas nutricionales, las recomendaciones nutricionales, y otras sugerencias adicionales para prevenir los problemas detectados en la primera fase. Este documento contiene las bases científicas que sustentan las guías alimentarias y está dirigido a profesionales de la salud y la nutrición, y no al público en general.
Esta fase de selección y pruebas de recomendaciones factibles la dirigen antropólogos y sociólogos y es el paso clave en la metodología propuesta por INCAP/OPS, que marca la diferencia con otras metodologías usadas para la elaboración de guías alimentarias. Esta fase consiste en una prueba de campo en pequeña escala para conocer la disposición (habilidades y motivaciones) de la población objetivo para cumplir con las recomendaciones técnicas señaladas en el paso previo. Estas pruebas investigan si esa población quiere y puede realizar las recomendaciones propuestas y analiza sus reacciones a las mismas. Además permite identificar el lenguaje apropiado para elaborar los mensajes de las guías y las motivaciones para poner en práctica las recomendaciones. El producto de esta fase es una negociación entre lo ideal desde el punto de vista técnico y lo factible desde el punto de vista de la población objetivo. A manera de ilustración se muestra en el cuadro 1 los cambios realizados a una de las recomendaciones técnicas de las guías alimentarias de Guatemala como resultado de las pruebas de campo (4). Es evidente el cambio de vocabulario y enfoque, pasando de un mensaje cuantitativo a uno eminentemente cualitativo.
Esta etapa concluye con la identificación de las recomendaciones que se incluirán en las guías alimentarias.
Las guías alimentarias son las recomendaciones que recibirá la población objetivo a través de mensajes que pueden ser complementados por un ícono o representación gráfica. Los mensajes se elaboran de acuerdo a los resultados de la fase previa, usando el lenguaje utilizado por la población en las pruebas de campo. El número ideal de mensajes en las guías alimentarias es entre 6 y 8, para que la población pueda recordarlos y para que facilite su difusión a través de programas de Información, Educación y Comunicación (IEC).
El uso de una gráfica o ícono, tiene como propósito ayudar al grupo objetivo a recordar fácilmente cuales son los alimentos que debe incluir en su dieta diaria. La gráfica debe trasmitir el mensaje de variedad y proporcionalidad y además debe ser culturalmente aceptable para la población objetivo.
Con el propósito de asegurarse que son comprendidas, relevantes, aplicables y persuasivas, las guías alimentarias (mensajes y gráfica) deben ser validadas con personas representantes de la población objetivo a través de pruebas de campo. Las guías alimentarias pueden ser teóricamente correctas, pero si no son comprendidas, recordadas y aplicadas por la audiencia a la que están destinadas, no cumplirán con su propósito. Los mensajes y gráficas son corregidos con base en los resultados de las validaciones. Una nueva revisión técnica es recomendable después de esta etapa, para asegurar que la adaptación al lenguaje popular no distorsiona el contenido técnico de las guías.
2 Las metas nutricionales por definición, son las recomendaciones dietéticas diarias ajustadas a una población especifica, tomando en consideración sus particularidades, para promover la salud, reducir el riesgo y prevenir enfermedades asociadas a la nutrición.
Una vez elaboradas las guías alimentarías, la siguiente etapa es la implementación de las mismas de acuerdo a un Plan de Implementación, que debe contemplar el trabajo integrado de todos los sectores públicos y privados con responsabilidades en la promoción de dietas y estilos de vida saludables de la población, para lo cual deben establecerse alianzas estratégicas entre todos los interesados (5).
Se propone que el plan tenga un enfoque de Información, Educación y Comunicación, basado en el consumidor: tomando en cuenta sus hábitos, barreras y motivantes, enfocado hacia el cambio de comportamientos, usando canales múltiples y segmentando a la audiencia, para lograr la adopción de las guías alimentarías en la población objetivo.
Como mínimo, un plan de implementación de las guías alimentarías debe asegurar acciones orientadas a (6):
Las guías alimentarias deben ser evaluadas periódicamente, en tres niveles (7):
A manera de ilustración en el Cuadro 2 se presentan los cambios realizados en las guías alimentarias de Estados Unidos de 1996 al 2005 como resultado de las evaluaciones de las mismas (8,9).
Así como han sido evaluados los mensajes, también la pirámide debe ser evaluada y modificada, de acuerdo con Walter Willet, citado por el Washington Post, (10) quien afirma que: “Las guías alimentarias son revisadas cada cinco años, pero la pirámide no ha cambiado desde que fue adoptada en 1992. Más aún, cuando uno de los 10 mensajes de las guías se refiere a la pirámide, los demás mensajes y la pirámide no son consistentes entre sí.” El resultado: La pirámide está desactualizada con los últimos avances de la ciencia. Los problemas principales de la pirámide son:
La evaluación periódica de las guías alimentarias permite ajustarlas de acuerdo a los nuevos hallazgos de la ciencia y de acuerdo a su efecto en la población objetivo.
A la fecha, catorce países de la Región de las Américas cuentan con sus guías alimentarias implementadas (Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, Colombia, Guatemala, El Salvador, Estados Unidos, Honduras, México, Paraguay, Panamá y Venezuela) (11-24), uno está en fase de revisión (Cuba), cuatro están en fase de elaboración (Ecuador, Uruguay, República Dominicana) y cuatro están por iniciar (Belice, Bolivia, Nicaragua y Perú). En la Figura 2 se presenta un resumen del grado de avance de las guías alimentarias en las Américas.
En relación al grupo objetivo al que están dirigidas las guías alimentarias casi todos los países las orientan hacia la familia, sin embargo hay países como Guatemala (25) y Paraguay (26) que además cuentan con guías para menores de dos años y Chile (27) y Canadá que también han elaborado guías para la tercera edad.
El número de mensajes de las guías alimentarias varía entre cinco y doce mensajes (11-24). En el cuadro 3 se analiza el contenido de los mensajes de las guías alimentarias de los diversos países. Como puede observarse la mayoría de los mensajes están orientados a la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, aunque Guatemala, El Salvador, Honduras y Costa Rica, incluyen mensajes relativos a problemas de deficiencias nutricionales.
Existen cuatro mensajes comunes a todas las guías alimentarias:
Hay tres mensajes que se repiten en nueve de los países:
Y en siete países se incluye un mensaje relacionado con la higiene en la preparación de los alimentos.
Es evidente que estos serían los ocho mensajes genéricos con los que deberían iniciar las guías alimentarias de todos los países de la Región y luego agregar los mensajes propios para cada país. Aunque obviamente deberán expresarse en un lenguaje apropiado a la cultura.
También cabe mencionar que en cinco de los países las guías incluyen mensajes sobre estilos de vida: mantener un peso saludable y disminución consumo alcohol, y en seis países se menciona aumentar la actividad física (9,11, 13,16,17,20,23).
En relación a los grupos de alimentos y gráficas que se ilustran en la Figura 3, se puede observar que tres países: Estados Unidos, Panamá y Chile, utilizan la pirámide Guatemala, Honduras y Paraguay una olla. Costa Rica y México un círculo. Argentina una elipse, Canadá usa un arco iris, Colombia un tren y El Salvador un camino. Todas las gráficas dan idea de variedad y de proporcionalidad y son culturalmente aceptables para la población objetivo. En relación a los grupos de alimentos, se han dividido entre tres y siete grupos, empleando los nombres comunes de los alimentos y no su función en el organismo, como fue costumbre en décadas pasadas (11-24).
Los retos a futuro van encaminados hacia lograr que los países que aún no lo han hecho, desarrollen sus guías alimentarias, tomando como base la experiencia ganada a la fecha, y que los países que ya cuentan con guías, realicen el monitoreo del plan de implementación y evalúen el efecto y el impacto que han tenido en la dieta y estilos de vida de la población.
También es importante enfatizar que las guías alimentarias no son un fin por sí mismas, son una herramienta educativa que ayuda a unificar los mensajes, que sobre alimentación y nutrición, debe conocer la población, empoderando al consumidor ayudándole a hacer decisiones informadas en relación a la elección de su alimentación. Por lo que las guías alimentarias deben ser parte de los programas integrales de promoción de la salud.
Por último, deben tomarse en cuenta las políticas de globalización y libre comercio que están ocurriendo en la región (Área de Libre Comercio de las Américas-ALCA, Tratados de Libre Comercio-TLC entre países de Norte y Centro América, MERCOSUR), que favorecen un intercambio más amplio de productos y servicios entre países, incluyendo alimentos. Por lo que deberán normarse y unificarse los mensajes de los empaques de alimentos y el etiquetado nutricional para no confundir al consumidor con mensajes diferentes.
En mayo del 2007, la OMS, la OPS y el INCAP, organizaron una Consulta Técnica regional para analizar el grado de avance de las GABAS en los países de la región, el informe de la reunión se presenta en el Anexo A.
Desde la década de los 90 OPS/OMS y el INCAP apoyaron la elaboración de las GABAS en la región de las Américas. Se elaboro un documento donde se hizo un análisis del desarrollo de las GABAS a la fecha y se propuso un modelo metodológico para la elaboración de las GABAS, en el que se tomó en cuenta el estado nutricional y el perfil epidemiológico de la región, información sobre disponibilidad acceso y consumo de alimentos. A esos criterios se le sumaron algunos de carácter antropológico social, con el propósito de incorporar información social, cultural y económica de los grupos objetivo.
En esa etapa se elaboraron los lineamientos técnicos y se diseñaron pruebas de recomendaciones de factibilidad a tener en cuenta en la implementación. Entre 1995 y 1997 se realizaron 6 talleres subregionales: Cono sur, Centroamérica y México, Caribe de habla hispana, Región Andina, Brasil y Caribe de habla inglesa. En los cuales participaron 20 países. Como resultado de estos talleres se propusieron las siguientes recomendaciones.
También se brindó asesoría técnica directa a Argentina, Chile, Guatemala, Belice, Nicaragua, Bolivia, Ecuador, Uruguay, Perú, Republica Dominicana, Brasil, Cuba, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Paraguay, Venezuela, Bahamas, Barbados, Dominica, St. Vincent, St. Lucia y Grenada.
Como resultado de este proceso se propusieron las siguientes actividades y se obtuvieron los siguientes resultados: (Cuadro 1).
Con el propósito de conocer la situación actual de las Guías Alimentarias en la Región de las Américas, la OMS, OPS e INCAP realizaron una Consulta Técnica Regional de “Guías alimentarias basadas en alimentos” –GABAS-, en Antigua Guatemala del 28 al 30 de mayo del 2007. En esta reunión participaron la Dra. Denise Coitinho directora de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud–OMS-, el Dr. Hernán L. Delgado, director del INCAP y representantes OPS, del INCAP y de los países: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Uruguay y Venezuela. En el Cuadro 2 se presenta la lista de participantes.
Esta consulta técnica, tuvo como objetivos:
La reunión fue inaugurada por el Dr. Hernán Delgado, con la conferencia sobre “Estrategia Regional de Nutrición en la Salud y el Desarrollo 2006-2015”. La Dra. Denise Coitinho presentó “La visión mundial de la OMS respecto de las GABAS ”, y la Licda. Verónika Molina del INCAP, habló sobre la visión regional de las mismas. “Las recomendaciones para la promoción del consumo de verduras y frutas” de la OPS/OMS, fueron presentadas por la Dra. Tomo Kanda de OPS/Chile.
Otros temas presentados fueron: “Alternativas Innovadoras para la elaboración de las GABAS”, por la representante de México; “Estrategias de Educación Nutricional usando las GABAS”, por las representantes de Chile y Venezuela. Durante la reunión las participantes informaron sobre el avance de las GABAS en sus respectivos países.
En los trabajos de grupo se discutieron los factores limitantes para la elaboración, implementación y evaluacion de las GABAS y se hicieron propuestas para solucionar los obstáculos identificados.
Las principales lecciones aprendidas identificadas por los participantes, en el proceso de elaboración, implementación y evaluación se presentan a continuación.
Los principales acuerdos y compromisos a los que llegó el grupo se presentan a continuación: