Agradezco mucho a los organizadores de este congreso por permitirme estar estos días entre viejos amigos y siempre jóvenes amigas.
Recuerdo con frecuencia tiempos pasados. Hace casi sesenta años, en 1948, nos reunimos en Montevideo 60 profesionales con vocación decidida en emprender la lucha contra el hambre en América Latina (AL). Había una mujer: Lucila Sogandares, panameña, la primera nutricionista en salud pública de A L.
Pocos años antes había concluido la II Guerra Mundial y pronto surgió como problema de primera magnitud la situación nutricional de las poblaciones ocupadas por las fuerzas nazis. Mujeres, hombres niños emaciados, de transparencia esquelética, con pérdida de hasta 40 y 50% de su peso normal, sin capacidad de reacción, incapaces de moverse, y otros signos típicos del hambre extrema. La movilización científica fue inmediata y pronta, y aún antes de terminar el conflicto, se formaron grupos de expertos para acudir a las zonas más afectadas, siendo la de Holanda probablemente la peor.
Así nació la UNRRA (United Nations Relief and Rehabilitation Administration) que se creó en 1944, un año antes de concluir la Guerra. Los mejores investigadores en el campo de la nutrición como Lebrel, Boyd Orr, Aykroyd, Sinclair, Passmore, y otros, fueron llamados por el Presidente Roosevelt para organizar los servicios de urgencia a la población hambreada.
La experiencia adquirida en Europa, sirvió para que más tarde pudieran organizarse misiones de ayuda a los países en vías de desarrollo, que periódicamente padecían hambrunas generalizadas. UNRRA concluyó sus operaciones en 1947. Lo peor había pasado.
UNRRA quedó sin embargo con grandes cantidades de alimentos, por lo cual se creó una nueva organización en dicho año: el UNICEF (United Nations Childrens Emergency Fund)
Un nuevo comité de científicos tuvo que diseñar el plan de distribución de alimentos para todos los países que los necesitaran. El comité sugirió que en vista de la gran disponibilidad de leche desnatada, se utilizará esta para los mayores de 1 año y a todos ellos un suplemento de aceite de hígado de bacalao. Este programa de UNICEF fue muy bien recibido en todos los países, aún cuando tuvo críticas de algunos trabajadores de salud pública excesivamente ortodoxos.
UNICEF ha tenido una larga trayectoria en la elaboración de programas dirigidos al mejoramiento de la alimentación y nutrición de la madre y el niño, casi siempre en colaboración con la OMS y la FAO. Cuando la leche descremada dejó de ser un excedente disponible, y se propusieron nuevos productos para sustituirlo, UNICEF tuvo un papel destacado en su promoción y distribución.
El tema central de las reuniones científicas internacionales en las décadas 50 a 70 fue el Kwashiorkor, atribuido a la carencia de proteínas. Ello surgió a raíz de la publicación de Cicely Williams, de un artículo con ese nombre extraño: Kwashiorkor. Se supo años después que el significado de dicho término, en el lenguaje local, (Ghana) era, "La enfermedad del primer hijo cuando nace el segundo". El tratamiento era, según Cicely Williams la leche descremada, rica en proteínas. Se creyó que el problema fundamental mundial era la falta o escasez de proteínas. Muchas reuniones internacionales llevaban como lema central la expresión "The protein gap"
Por eso cuando se crean la FAO y la OMS, una de las primeras tareas a las que dedicaron grandes recursos y energía, en colaboración con UNICEF, fue la de buscar nuevas fuentes de proteínas no convencionales. Los mejores centros de investigación en nutrición del mundo comienzan entonces a elaborar nuevas fórmulas, ricas en proteínas, a fin de aliviar la situación en los países en vías de desarrollo. Y así en Indonesia se prepara el Saridele, en Etiopía, el Faffan, en Guatemala la Incaparina, en Argelia, la Superamina, en EE.UU. el CMS, etc.
Tal es la conmoción social que este problema provoca que ella arrastra a políticos y científicos de todo el mundo y no hay foro internacional en que no se debata la crisis de proteína en el mundo. Los mejores científicos de la época estaban allí: cuando se crea el Grupo Asesor de Proteínas (The protein Advisory Group PAG) por iniciativa de la OMS, en 1955, sus componentes son los científicos de la época. Lo integran William J. Darby Grace Goldsmith, Payl Gregory, C,G. King, H. Sebrel, y otros con la estrecha colaboración de Nevin Scrimshaw.
Hoy la situación ha cambiado y lo que predomina es la desnutrición calórico-proteica crónica, caracterizada sobre todo, por la talla baja.
En América Latina estamos conviviendo tres generaciones, con tres historias diferentes, algunos aspectos pueden hacerse extensivas a otros continentes.
La historia de la generación que nació a principios del siglo XX fue mucho más dramática que la de las generaciones que nacieron a mediados del siglo o de las que están naciendo ahora.
A principios de siglo, las enfermedades infecciosas y parasitarias eran tan frecuentes que apenas una minoría lograba sobrevivir. La alimentación, durante los primeros años, era muy deficiente y los cuadros de desnutrición grave eran frecuentes en dispensarios y hospitales. Los pediatras de entonces estudiaron el problema como nunca después se ha hecho.
La niñez de la población hoy adulta y anciana fue, pues, una población vulnerada por las endemias y la desnutrición. Junto con una gran mayoría analfabeta, desnutrida y enferma, brillaba una élite, aún en las poblaciones rurales de escasos habitantes, que asombra por su erudición y buen decir. Era un contraste que se ponía en evidencia sobre todo en el nivel educativo. Gracias a esa élite de supervivientes América Latina salió adelante.
Vino después la segunda generación, que se podría situar en los que nacieron poco después de la II Guerra Mundial, por los años 50 y 60. Es la generación no más enferma de hoy. Esta generación tuvo ya una niñez menos traumática y entre otras cosas, nacieron cuando algunos de los países estaban prácticamente libre de paludismo (hablo de Venezuela) y otros procesos endémicos estaban declinando; la alimentación había mejorado y, sobretodo, el nivel educativo se había transformado. Esta generación presenta, pero en proporción mucho menor, signos de haber estado desnutrida, pero incomparablemente en mejor estado físico que la generación anterior.
Por último, nos queda la generación que nace en la década de los 70 y 80. Con relación a las generaciones anteriores, aún sin haber alcanzado un desarrollo óptimo, presenta un estado de nutrición mucho más favorable. Y es aquí en esta generación, donde debe ahora recaer la acción prioritaria en salud, nutrición y educación.
Este es nuestro reto. Lograr reducir hasta límites razonables satisfactorios la desnutrición e infecciones en los primeros años de vida; porque de lo que hagamos ahora con esta generación que esta naciendo en estos años, dependerá lo que queremos que sea América Latina en los comienzos del siglo XXI. Tenemos una deuda con la nueva generación que no es refinanciable.
Cualquiera que sea la alternativa nutricional y socio-económica que domine en nuestros países, seremos, y no debe alarmarnos, seres incompletos. Ya lo dijo Edgar Faure: "Todos somos seres inacabados, inconclusos".
Siempre nos faltará el toque de perfección final que nos haría ángeles más que hombres. Este toque de imperfección es lo que nos distingue de los demás hombres y nos marca con señas de identidad. Los hombres de cada país, de cada región, tienen su detalle de imperfección que los caracteriza.
Aspiremos, pues a tener mañana unos seres razonables bien nutridos, con los menores riesgos posibles de una muerte prematura y, sobre todo, con una calidad de vida aceptable que les permita alcanzar esa felicidad, siempre inacabada, siempre incompleta, pero acaso suficiente.
Se podría conjeturar que en el futuro habrá cambios sustanciales en el modo de vida; cambios que ya se están iniciando y que incidirán en los hábitos de alimentación. Vamos hacia una uniformidad alimentaria a nivel mundial; posiblemente la comida tradicional de cada pueblo quedará relegada al medio rural. Perderemos una de las señales de identidad más valiosas. Diez o doce alimentos dominarán el comercio internacional. El tiempo para la preparación de la comida en el hogar será cada vez menor y la industria ocupará el puesto que tradicionalmente tenía la mujer.
La comida rápida dominará el medio urbano cosmopolita y será lo mismo comer en el Camino Real de México que en el Moven Pick de Ginebra.
Desde ese punto de vista uno podría preguntarse: ¿La ciencia de la nutrición se hará más fácil, más homogénea y no correrá el riesgo de ser más aburrida? ¿No perderemos el encanto de las disquisiciones de los antropólogos, que tanto nos han deleitado en el pasado, con las diferencias culturales en los hábitos de alimentación?
El rito de la comida familiar lamentablemente esta tocando a su fin. Pronto rezaremos un réquiem por él.
Estudios recientes muestran las interrelaciones entre la desnutrición infantil y el incremento de la obesidad y otras enfermedades crónicas. Es una tesis que tienes fuertes apoyos en los círculos científicos, lo cual exige un enfoque global del problema alimentario en las poblaciones. Es un gran reto que tienen por delante las nuevas generaciones.
Estas nuevas iniciativas no deben caer sin embargo, en excesos innecesarios.
Un caso extremo, inadmisible para cualquier nutricionista con sensibilidad social, se podría citar un párrafo del Comité de Expertos de la OMS sobre "Prevención y lucha contra las enfermedades cardiovasculares en la comunidad". Dice el informe:
"Actualmente existen técnicas que permiten eliminar la grasa de la leche, pero habrá que encontrar nuevas aplicaciones no alimentaria para la grasa así eliminada. Entre estas pueden figurar la adición de grasa de leche en los piensos o su empleo en la fabricación de jabones, lubricantes u otros productos industriales".
En un mundo hambriento, con deficiencias calóricas evidentes y donde miles de niños quedan ciegos en el Extremo Oriente por carencia de vitamina A, ¡parece una exageración pensar en utilizar la mantequilla para hacer jabón¡¡¡
Todos los cambios, los espontáneos y los inducidos, repercutirán en el estado nutricional de las poblaciones y aunque es posible que n algunos casos pueda haber cierto deterioro, es muy posible que dicha tendencia a la uniformidad de la dieta, conduzca también a una mayor uniformidad social.
Scrimshaw señala que en el siglo XX se han conseguido buenos resultados en:
El mismo autor señala sin embargo que no han sido efectivos.
Por mi parte pienso que entre los logros alcanzados en el siglo XX habría que destacar también:
Es muy posible que se podrían agregar otros hechos en el área de salud, educación y agricultura, que han contribuido al mejoramiento, en algún modo, del estado nutricional de poblaciones.
En el área de prioridades en los grupos de población, un grupo de riesgos que convendría prestar mayor atención es el de las niñas-mujeres de 10 a 20 años. Es la edad de las iniciaciones, de los despertares, presentimientos y tentaciones, de los arranques, pudores y timideces, cuya vida oscila entre la energía y la apatía, la alegría turbulenta y la honda melancolía, la descarada insolencia y la timidez invencible, la sociabilidad y el aislamiento. En este transfondo psicológico que las adolescentes crecen, maduran sexualmente, con frecuencia pasan por embarazo y subsiguiente crianza de un hijo(a); es decir, a la adolescente le pueden pasar muchas cosas en poco tiempo. Recientemente, la Directora Ejecutiva del Fondo de Población de las NNUU, ha llamado la atención de este problema.
La mayoría de los indicadores vitales durante las últimas décadas han sido evidentes.
La esperanza de vida al nacimiento ha aumentado en el ámbito mundial, acercándose a los 66 años. Recordamos que en 1981 se estableció como meta mundial una esperanza de vida de 60 años, cifra que ha sobrepasado en 6 años. Las mujeres viven hoy seis años más que los hombres en países desarrollados, y 3 años más en los países en desarrollo. Mientras los países desarrollados tienen una esperanza de vida al nacer de 77 años, en los países del mundo en desarrollo es de 51 años.
Se había fijado como meta alcanzable la tasa de mortalidad infantil en el ámbito de 50 por mil nacidos. Hoy el promedio mundial es de 64. En los extremos tenemos todavía tasas de 120 en los países menos desarrollados y de menos de 5 por mil en los más desarrollados.
Mayor diferencia se observa en la tasa de mortalidad materna, entre los países desarrollados y los que se hallan en vías de desarrollo. Mientras los primeros tienen una tasa de 10 por 100.000 nacidos vivos, los países menos desarrollados tienen más de 100. Es un buen índice para medir la inequidad en el desarrollo entre los países ricos y pobres.
Las enfermedades infecciosas que tienen vacunas preventivas, han disminuido notablemente en todo el mundo. A pesar de ello hay todavía cerca de 3 millones de muertes, cada año, por enfermedades prevenibles por inmunización, de los cuales más de un millón por sarampión. La enfermedad que repunta gravemente en el mundo es la tuberculosis. Hay 8 millones de casos nuevos de los cuales 7.600.000 en los países en desarrollo.
Del sinergismo entre desnutrición e infecciones, del que tanto nos habló Nevin Scrimshaw en el pasado, estamos pasando a la interrelación entre la desnutrición y la obesidad. Es un tema fascinante que exige cuidadosos estudios epidemiológicos.
La historia de la nutrición en salud pública, es, pues, una historia inacabada.