Con la finalidad de analizar las divergencias en la clasificación antropométrica del recién nacido (RN) según diferentes valores de referencias, se evaluaron 102 RN en la Maternidad pública "Dr. Armando Arcay" de la ciudad de Valencia (1998-2002). Se tomó el peso, talla, circunferencia cefálica y del brazo al nacer. La clasificación antropométrica se realizó a través del indicador "Peso para la edad gestacional" y se utilizó la referencia venezolana de Henríquez, además de Lubchenco y Williams, esta última recomendada por la OMS. La edad gestacional se calculó por Capurro, tomando solo RN de 40 semanas. Se consideró pequeño para edad gestacional (PEG) al RN con peso al nacer £ p10 de los valores de referencia y grande para edad gestacional (GEG) al RN ³ p90. El Kappa se utilizó para conocer el grado de acuerdo. La prevalencia del PEG fue mayor para Williams (25,5%), seguido de Lubchenco (16,7%) y Henríquez (13,7%). Situación contraria ocurrió con los GEG. El mejor acuerdo se presentó entre Henríquez y Lubchenco (Kappa=0,71). Este estudio evidenció divergencias en la clasificación antropométrica del RN al utilizar valores internacionales y locales, lo que sugiere la necesidad de identificar la referencia que permita garantizar el adecuado diagnóstico nutricional.
Palabras clave: Recién nacido, antropometría, valores de referencia.
To examine discrepancies in the anthropometric classifications of at term newborns using different reference values, 102 newborns were studied, from a public Maternity Hospital in Valencia Venezuela (1998-2000). Weight, height, and mid-upper arm circumference were assessed. "Weight for gestational age" was used as an indicator for anthropometric classification, using the Venezuelan reference of Henríquez; as well as Lubchencos and Williams, this last recommended by WHO. The Capurro method was used to assess gestational age, including in the study only those infants born at 40 weeks. Newborns, whose birth weight was £ the 10th percentile of the different reference values, were considered small for gestational age (SGA). Those with birth weight ³ the 90th percentile were classified as large for gestational age (LGA). Kappa coefficient was used to determine which of the references showed the best agreement. The SGA newborn prevalence was higher when using Williams reference (25.5%), followed by Lubchencos (16.7%), and Henríquezs with the lowest prevalence (13.7%). The best agreement was between Henríquez and Lubchenco (Kappa= 0.71). Opposite results were found for LGA newborns. This study showed discrepancies in the newborns anthropometric classification when using local and international reference values, suggesting the need to identify the reference that provides an adequate nutritional diagnosis.
Key words: Newborn, anthropometry, reference values.
La evaluación nutricional en el recién nacido constituye un desafío para el clínico. Se ha demostrado que el peso bajo al nacer y el retardo del crecimiento intrauterino, se asocian a incrementos en la morbimortalidad neonatal, a un lento potencial de crecimiento y a problemas en el desarrollo psicomotor e intelectual (1). Por ello, a nivel clínico una adecuada clasificación nutricional es imprescindible para el diseño de estrategias en el manejo de los riesgos metabólicos durante el período neonatal (2) y a nivel poblacional poder establecer las prevalencias para el déficit y/o exceso.
Para establecer dichas prevalencias, a lo largo de los años, se han propuesto diversos valores de referencia para la clasificación nutricional al nacer (3-7). Existen referencias tanto externas (de poblaciones extranjeras) como locales (del país o región), lo importante es que ambas deban provenir de muestras sanas, bien nutridas, suficientemente grandes y seleccionadas mediante esquemas muéstrales reproducibles (8,9). Desafortunadamente su uso ha sido controversial, algunas de ellas generan ciertos problemas, debido a que pertenecen a recién nacidos de diferentes estratos socioeconómicos y razas, otras fueron tomadas hace varias décadas, por lo cual no se adaptan a los neonatos nacidos en los últimos años, ocasionando ciertas inconsistencias (10,11).
A partir de los trabajos de Lubchenco, quien presentó los patrones de crecimiento intrauterino y los relacionó con la edad gestacional, se empezó a establecer las bases para el adecuado diagnóstico nutricional (3). De los valores de referencia internacionales, la OMS recomienda la referencia de Williams, tomada de una gran muestra poblacional en California (5). Los valores de referencia locales, permiten disponer de curvas de peso al nacer procedentes de la misma población y representan un importante instrumento para la investigación tanto en clínica como en salud pública (12). En Venezuela, los valores de Henríquez (13), incorporan las distribuciones percentilares de las variables antropométricas por género y semana de gestación.
Debido a la poca información sobre la influencia de los diversos valores de referencia en la evaluación nutricional del recién nacido venezolano, el objetivo del presente trabajo es analizar las divergencias en la clasificación antropométrica de recién nacidos a término, cuando se utilizaron valores de referencia internacionales y locales.
El diseño de la investigación fue observacional y prospectivo. La población estuvo constituida por todos los recién nacidos de la Maternidad pública "Dr. Armando Arcay" de la ciudad de Valencia, Venezuela entre 1998 y 2002.
La muestra fue de 102 recién nacidos de 40 semanas, evaluados en las primeras 24 horas de nacimiento, ubicados en el retén fisiológico o en el cuarto de la madre, sin complicaciones ni edemas o céfalo-hematomas, hijos de madres aparentemente sanas, evaluadas longitudinalmente durante la gestación, quienes formaron parte del estudio "Evaluación nutricional de la gestante y su recién nacido" llevado a cabo en dicha Maternidad por el Centro de Investigaciones en Nutrición de la Universidad de Carabobo.
Para el cálculo de la edad gestacional, se utilizó el método de clínico neurológico de Capurro (14), para lo cual el investigador principal recibió entrenamiento y estandarización por personal especializado.
El investigador principal tomó las medidas antropométricas en el neonato durante las primeras 24 horas de nacido. El peso se tomó en una balanza pediátrica marca Detecto. La talla se midió en posición decúbito supino y se registró la medida en centímetros. La circunferencia cefálica se midió con una cinta métrica no extensible en el punto máximo de la cabeza. La circunferencia del brazo se tomó en el punto medio entre el acromión y el olécranon, tomando el cuidado que la cinta estuviese exactamente adosada sobre la piel en toda la circunferencia y el dato se expresó en centímetros (15).
Se construyeron los indicadores: peso para edad gestacional, talla para edad gestacional, circunferencia cefálica para edad gestacional y circunferencia de brazo para edad gestacional. Para clasificar al recién nacido y conocer la prevalencia de alteraciones nutricionales, se utilizó la referencia venezolana de Henríquez (13) y dos valores de referencia internacionales; Lubchenco (3) por ser de uso en algunas maternidades del estado y la referencia de Williams por ser el valor recomendado actualmente por la OMS para dicha clasificación (5). Se utilizó el indicador Peso para edad gestacional, con los siguientes criterios: Pequeño para edad gestacional (PEG), todo aquel RN con un peso menor o igual al percentil 10. Apropiado para edad gestacional (AEG), todo RN con un peso mayor al percentil 10 y menor al percentil 90 y Grande para edad gestacional (GEG), todo RN con un peso mayor o igual al percentil 90 de los diferentes valores de referencia del peso para la semana 40 de edad gestacional y sexo (16).
El análisis se realizó con un sistema computarizado y el paquete estadístico SPSS, versión 11. Se calcularon estadísticos descriptivos básicos de todas las variables antropométricas en el recién nacido. Para conocer el grado de acuerdo entre los diferentes valores de referencia en la clasificación antropométrica se utilizó el coeficiente Kappa, argumentando que valores por encima de 0,75 suelen reflejar un excelente acuerdo, valores entre 0,40 y 0,75 un buen acuerdo y valores por debajo de 0,40 un pobre acuerdo (17).
Se evaluaron 102 recién nacidos pertenecientes en su mayoría (90%) a bajos estratos socioeconómicos. Los estadísticos descriptivos de las variables estudiadas se presentan en el Cuadro 1.
Las prevalencias en la clasificación antropométrica tanto por déficit como por exceso fueron diferentes al utilizar valores de referencia locales e internacionales. La mayor prevalencia de recién nacidos PEG, se encontró con la referencia de Williams (25,5%), mientras que con la referencia de Lubchenco fue de 16,7% y al utilizar a Henríquez la prevalencia disminuyó a 13,7%. La referencia de Henríquez identificó el mayor número de recién nacidos GEG (10,8%), seguidos de Lubchenco (4,9%) y Williams (1,0%) (Cuadro 2).
Las divergencias, similitudes y el grado de acuerdo en la clasificación antropométrica se presentan en el Cuadro 3. El menor acuerdo se presentó entre Henríquez y Williams (Kappa= 0,47) y el mayor entre Henríquez y Lubchenco (Kappa= 0,71).
La acertada clasificación nutricional del recién nacido, tiene implicaciones en su pronóstico y supervivencia, en la práctica clínica. Está descrito, que los PEG son mas propensos a las alteraciones metabólicas y a largo plazo pueden presentar talla baja, la cual está relacionada con un menor crecimiento físico y desventajas para la salud y la productividad futura (18,19). En los GEG, la posibilidad de diabetes materna, traumatismo fetal y trastornos en la regulación de la glicemia y el calcio debe ser evaluada (20). A nivel poblacional, las divergencias en la clasificación antropométrica del recién nacido reflejan la posibilidad de seleccionar inadecuadamente grupos en riesgo, así como de presentar variaciones en las prevalencias de malnutrición, de allí la importancia del diagnóstico efectivo y precoz de estas situaciones en este período de la vida (16).
En el presente estudio, las divergencias encontradas en la clasificación antropométrica del recién nacido demuestran que el tema de los valores de referencia sigue en discusión, por lo tanto es necesario evaluar las características de los datos de donde provinieron los respectivos valores. De esta manera, se observa que la referencia de Williams, tomada en la década del 70 y constituida por 2.288.806 registros de recién nacidos en California, incluyó todas las razas y estratos socioeconómicos, calculó la edad gestacional por fecha de última regla en semanas completas y tomó solo el peso al nacer como variable antropométrica, sin ningún criterio de exclusión. El 9,9% de la muestra fue de raza negra, 25,8% blanca hispana, 59,2% blanca no hispana y 5,1% un grupo minoritario no blanco (8).
Por otro lado, Lubchenco, utilizó datos de 5.635 recién nacidos de un solo hospital de las montañas de Denver, tomados durante 1958 y 1961 en hijos de madres blancas e hispanas de bajos estratos socioeconómicos, con edad gestacional calculada por la fecha de la última menstruación, en semanas aproximadas y sin control de calidad en las mediciones, excluyendo a los recién nacidos con malformaciones congénitas y mortinatos (8).
La referencia local de Henríquez se obtuvo de 3.165 recién nacidos producto de embarazo simple, evaluados en las primeras 72 horas de vida, atendidos entre marzo de 1993 y agosto de 1994, en el Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital "Dr. Domingo Luciani" del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, en la ciudad de Caracas. Estos recién nacidos eran hijos de padres y abuelos venezolanos, de bajos estratos socioeconómicos, de madres aparentemente sanas y en su mayoría sin alteraciones nutricionales. La edad gestacional fue calculada según la fecha de la última menstruación, con doble validación en semanas aproximadas, las mediciones fueron realizadas por personal entrenado con estandarización, se realizó una prueba piloto previa y control de calidad en las variables antropométricas con variación intra-medidor e inter-medidor (13). Esta referencia además del peso para la edad gestacional, incorpora distribuciones percentilares de otros indicadores (proporcionalidad y composición corporal), los cuales son indispensables para una clasificación nutricional más adecuada.
El mejor acuerdo y el menor porcentaje de divergencias se encontró entre Henríquez y Lubchenco, situación dada por el comportamiento similar de los percentiles 10 y 90. En el sexo masculino, el percentil 10 de Henríquez (2670 g) se ubica muy cercano a Lubchenco (2700 g). En el sexo femenino prácticamente ambos presentan el mismo valor. Con relación al percentil 90, el valor del recién nacido masculino venezolano (3776 g) se encuentra ligeramente por debajo de Lubchenco (3880 g) y en el sexo femenino, ocurre igual situación, el valor de la referencia venezolana (3548 g) se ubica por debajo de Lubchenco (3720 g).
El hecho de que las referencias de Williams y Lubchenco, ambas procedentes de población norteamericana, hayan mantenido ciertas divergencias, hace pensar en el efecto de la tendencia secular, ya que entre dichos estudios existe más de una década de diferencia, en el momento de la obtención de los datos. Adicionalmente se agrega, el efecto que produce el estrato socioeconómico, el número de sujetos evaluados y que los recién nacidos evaluados por Lubchenco, provenían de zonas geográficas con gran altitud sobre el nivel del mar, lo cual podría haberles causado restricción en el crecimiento fetal (21,22).
Las variaciones observadas tanto por déficit como por exceso, y el menor grado de acuerdo entre las referencias de Henríquez y Williams, expresan la variabilidad biológica existente entre ambas poblaciones, la cual se refleja en los valores puntuales de la distribución percentilar. En los varones, el percentil 10 de Williams correspondió a 2944 g, mientras que para Henríquez fue de 2670 g. Para el sexo femenino dicho percentil correspondió a 2817 g en Williams versus 2624 g en Henríquez. El percentil 90 en la referencia de Williams para los varones fue 4154 g y para Henríquez de 3776 g. Dicho percentil en el sexo femenino correspondió a 4005 g para la referencia de Williams y 3548 g para Henríquez. Adicionalmente es importante considerar en ambas muestras, las diferencias desde el punto de vista socioeconómico, el tipo de control de calidad realizado, los criterios de inclusión y exclusión aplicados en cada investigación así como la variación en las técnicas e instrumentos de medición y de recolección de datos.
Las divergencias halladas confirman la necesidad de escoger un valor de referencia acorde a las características biológicas de la población de neonatos que se va a evaluar. El esfuerzo debe estar orientado a que el porcentaje de neonatos con peso al nacer por debajo del percentil 10, constituya un índice que pueda ser comparable. La adecuada clasificación antropométrica del recién nacido debe constituir un método de "screening" para lo cual el valor de referencia a utilizar requiere tener alta sensibilidad y especificidad razonable, como para someter a una población en probable riesgo, a una serie de diagnósticos diferenciales altamente especializados, en especial en los recién nacidos PEG (8).
Es necesario y prudente, poder analizar la efectividad de las diversas referencias utilizadas en la clasificación antropométrica del recién nacido, el inconveniente se presenta en definir con cual estándar realizar dicho análisis. Sería conveniente que dicho estándar no estuviese fundamentado en un indicador único (peso para la edad gestacional), sino que debería tener adicionalmente incorporado el análisis de la composición corporal y la proporcionalidad (16, 23,24).
Se concluye que la referencia local se corresponde mejor a la realidad biológica del recién nacido venezolano y el hecho de que incorpore indicadores de proporcionalidad y composición corporal, la ubican como la más adecuada para la clasificación del estado nutricional.