Determinar la etiología de la talla baja en el grupo de estudio, y conocer el grado de asociación entre ésta y algunos de los factores condicionantes de la misma fue el objetivo de este trabajo. Se estudiaron 183 pacientes con talla baja de ambos sexos entre 6 meses y 14 años, atendidos ambulatoriamente en el CANIA entre 1995 y 1998. Criterios de inclusión: talla de padre y madre medidas en el Centro para el cálculo del potencial genético, peso y talla al nacer, maduración ósea, velocidad de talla a los 3, 6 y 12 meses. A todos se les hizo recordatorio de ingesta de 24 horas validado por frecuencia de consumo de 7 días y evaluación socioeconómica. Se obtuvo la media, desviación estándar y distribución de frecuencia; se aplicó Test de Levene, ANOVA de una vía, Scheffé y Chi cuadrado de Pearson. La talla baja genética familiar (TBGF) y el retardo constitucional de crecimiento (RCC) fueron las etiologías más frecuente 53% (n=98), seguida de la nutricional 24,9% (n=46). Hubo asociación significativa entre talla de padre y punto medio del potencial de padres (p:0,0002 y 0,0001) en el grupo TBGF y con la adecuación de calorías y hierro (p:0,0024 y 0,0112) en el grupo de etiología nutricional. Existió dependencia entre los grupos de talla baja y las variables: ubicación de talla en el potencial de los padres, clasificación según maduración ósea y diagnóstico nutricional asociado (cc:0,55474, 0,48109, 0,46041). Las variantes normales de crecimiento (53%) y la etiología nutricional (24,9%) fueron las causas más frecuentes de talla baja con asociación significativa entre la segunda y la adecuación baja de hierro y calorías. No hubo asociación con peso y talla al nacer, estrato socioeconómico y líneas de pobreza. An Venez Nutr 2000; 13 (2): 108-113
Palabras clave: Talla baja, riesgo de talla baja, talla baja genética familiar, retardo constitucional del crecimiento.
To establish the causes of short stature and the degree of association between this and some conditioning factors, a study group was selected, formed by 183 patients of both sexes between six moths and fourteen years old, attended at “Centro de Atención Nutricional Antímano” (CANIA), 1995-1998. Inclusion criteria: parent height measured in CANIA to calculate genetic potential, weight and height at birth, bone maturity and height rate at three, six and twelve months of age. Twenty four hour recall was performed, validated by weekly intake frequency and socioeconomic assessment. The average, standard deviation and frequency distribution were obtained. Levene test, a one way ANOVA, Sheffe and Chi2 were applied. Results: Idiopathic short stature and constitutional growth delay were the most frequent causes, 53% (n=98), followed by nutritional causes: 24,9% (n=46). A significant association between the father's height and mid point parent potential (p: 0,0002 y 0,0001) was found in the first group and with energy adequacy and iron deficit in the third group. There was a dependency between short stature groups and the following variables: parental height according to genetic potential, classification according to bone maturity and associated nutritional diagnosis (cc: 0,55474, 0,48109, 0,46041). Normal growth variations (53%) and nutritional etiology (24,9%) were the most frequent causes of short stature with significant association between the second and a low intake of calories and iron. There was no association with weight and height at birth, socioeconomic strata and poverty. An Venez Nutr 2000; 13 (2): 108-113
Key words: Short stature, risk of short stature, Idiopathic short stature, constitutional growth delay.
Solicitar copia a: Saira Battaglini, CANIA. Apto. 20485. Caracas -Venezuela.
El crecimiento como proceso multifactorial está influido por factores: endógenos (genéticos, neuro-endocrinos, constitucionales, y enfermedades crónicas), así como por factores exógenos (nutricionales, psicológicos y ambientales), constituyendo la talla la expresión física cuantificable de este proceso. Es obvio que un individuo que vive en condiciones ambientales óptimas tendrá la oportunidad de expresar al máximo su potencial de crecimiento.
El crecimiento es un proceso dinámico de tipo cuantitativo que ocurre en el ser vivo desde el momento de la concepción hasta alcanzar la edad adulta y está estrechamente relacionado con la maduración o (1) desarrollo .
Este crecimiento y desarrollo, como proceso ininterrumpido, no es igual a lo largo de toda la vida por lo que puede separarse en varias etapas: prenatal, lactante, preescolar, escolar y puberal, siendo las etapas prenatal y puberal las de mayor velocidad de crecimiento y por (2) consiguiente, períodos vulnerables dentro del proceso .
La etiología de los procesos de detención del crecimiento expresados como talla baja es un elemento de gran importancia tanto desde el punto de vista poblacional como individual. El primero es de gran interés en países en desarrollo donde los retardos de crecimiento ocasionados por deficiencias nutricionales, están condicionados por el ciclo pobrezainfección-desnutrición, los cuales pueden tener una prevalencia de hasta (3,4) 50% en la población menor de 5 años . Dicho conocimiento puede constituir un elemento decisivo en las políticas de salud o de protección (5). social a nivel nacional
En el individuo, el conocimiento exacto de los factores causales de talla baja es un factor determinante en el diseño de metodologías con sensibilidad y especificidad adecuadas para la identificación precoz de los casos, lo cual incidirá en forma positiva en el manejo y pronóstico de los mismos.
Por esto se desarrolló una investigación con los siguientes objetivos:
De una muestra de 1.035 niños de ambos sexos, entre 6 meses y 14 años, evaluados en la consulta ambulatoria del Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano (CANIA), en el período comprendido entre el 17-07-95 hasta el 15-07-98, con el diagnóstico de talla baja, ingresaron al estudio aquellos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
Límites ± 10 cm.
Límites ± 9 cm.
TM= Talla Madre.
TP= Talla Padre.
12.5 cm dimorfismo sexual en talla para la población venezolana (Estudio Transversal de Caracas y Proyecto Venezuela)
Del total de casos evaluados solo 183 cumplieron con los requisitos exigidos.
Se consideró que el niño tenía talla baja (TB) cuando ésta se ubicó en o por debajo del percentil 3 (p3) de los valores de referencia de la OMS (10) correspondientes para edad y sexo .
Para el estudio de los factores condicionantes asociados a talla baja, de la historia clínica se obtuvieron al ingreso las siguientes variables: nacionalidad de los padres, estratificación social según Graffar (11) modificado , peso al nacer, talla al nacer y edad gestacional. Según las variables peso al nacer y edad gestacional los pacientes fueron clasificados en: pre-término, a término y postérmino así como en pequeño, adecuado y grande para edad gestacional en base a los (12) siguientes criterios de clasificación :
Pre-término (RNPT): recién nacido de < de 37 semanas de gestación, contadas éstas a partir del primer día del último período menstrual.
A término (RNAT): recién nacido 37 y < de 42 semanas de gestación contadas éstas a partir del primer día del último período menstrual.
Postérmino (RNPosT): recién nacido de 42 ó más semanas de gestación, contadas éstas a partir del primer día del último período menstrual.
Pequeño para la edad gestacional (PEG): recién nacido con peso al p10, de acuerdo a los valores de referencia de peso para la edad gestacional y sexo.
Adecuado para la edad gestacional (AEG): recién nacido con peso > al p10 y al p90 de acuerdo a los valores de referencia de peso para la edad gestacional y sexo.
Otras variables estudiadas fueron: estado nutricional clasificado según la (13) metodología del diagnóstico nutricional integral , potencial genético: utilizando referencias del Proyecto Venezuela global porque estudios (14) publicados han demostrado que no hay diferencias significativas en el uso de distintos valores de referencia, cuando se conoce la talla de ambos padres, presencia de líneas de detención del crecimiento, (7) maduración ósea (SHS, TW2) y maduración sexual .
Como variables dietéticas se analizaron el consumo obtenido por (15) recordatorio de 24 horas y la adecuación para los siguientes nutrientes: calorías, proteínas, grasas, calcio, fósforo, relación calcio/fósforo, magnesio, hierro, zinc y vitamina A.
Para el análisis estadístico se realizaron los descriptivos: media y la desviación estándar de las variables cuantitativas del estudio, y distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
Para el estudio de la asociación existente entre la talla baja (variable independiente) y las variables dependientes consideradas, se definieron los siguientes grupos en base a la clasificación etiológica de la talla: Grupo 1: conformado por talla baja genética familiar (TBGF). Grupo 2: conformado por talla baja genética familiar más retardo constitucional del crecimiento y retardo constitucional del crecimiento (TBGF + RCC y RCC), ambos grupos constituidos por variantes normales del crecimiento. Grupo 3: talla baja de etiología nutricional. Grupo 4: talla baja multifactorial. Estos dos últimos grupos ubicados en la etiología secundaria de la talla baja. El criterio de multifactoriedad se estableció cuando se encontraron dos o más etiologías en el paciente. No se consideraron para el análisis los casos con anomalías cromosómicas, deprivación psicosocial y patologías cardiaca, gastrointestinal y endocrina, debido al bajo número de los mismos. Una vez definidos los grupos etiológicos, se determinó si existía relación entre éstos y las variables cuantitativas: talla al nacer, peso al nacer, talla de la madre, talla del padre, potencial de los padres y consumo de calorías, proteínas, grasa, vitamina A, calcio, hierro, magnesio, fósforo y zinc, así como sus respectivas adecuaciones. Con este fin, el primer paso del análisis fue establecer a través del test de Levene la existencia de homogeneidad de la varianza, que es un supuesto que establece la validez del ANOVA de una vía, con el cual se evaluó el comportamiento de las variables cuantitativas en los grupos (16) formados. El Test de Scheffé , se aplicó para conocer cuales grupos tenían diferencias significativas, si el ANOVA evidenciaba que éstas existían. La relación entre los grupos formados y las variables cualitativas (estrato socioeconómico, línea de pobreza, diagnóstico nutricional asociado, clasificación de la maduración ósea, líneas de detención del crecimiento, ubicación de la talla en el potencial de los padres) se determinó con la (15), prueba de chi cuadrado de Pearson y el grado de asociación de las mismas a través del coeficiente de contingencia (cc), considerando que valores de coeficiente próximos a cero indican no asociación entre variables y valores próximos al valor máximo (Cmax) indican asociación. El Cmax es un valor calculado a partir del número de categorías o grupos de (16) las dos variables que forman la tabla de contingencia.
El grupo de estudio quedó constituido por 183 individuos 55,7% (n=102) del sexo masculino y 44,3% (n=81) del sexo femenino. En relación al grupo de edad la mayor proporción 33% (n=61) estuvo entre 2 y 6 años, seguido de los grupos: 7-10 años 28,1% (n=52) y menores de 2 años 27,0% (n=50). La clasificación del grupo de estudio según la etiología de talla baja demuestra como causas más frecuentes, las primarias 53,0% (n=98) debidas a las variantes normales: talla baja genética familiar (TBGF) y retardo constitucional del crecimiento (RCC) seguida por las secundarias siendo la etiología nutricional la más frecuente 24,9% (n=46), dentro de éstas (Cuadro 1).
La caracterización del grupo de estudio según las variables socioeconómicas y biológicas consideradas demostró:
En los RNPT el 65,22% (n=15) fueron PEG, no hubo grandes para edad gestacional. En el grupo de los RNAT el 31.06% (n=50) fueron PEG y el 1,24% (n=2) fueron grandes para la edad gestacional.
La mayor proporción de desnutridos se observó en los niños menores de 2 años y la de eutróficos en el grupo de 2 a 6 años.
Los resultados de la relación entre las variables biomédicas y los grupos de distintas etiologías de talla baja, basadas en las pruebas: ANOVA de una vía, y scheffé, evidenció la no existencia de relación entre el peso y la talla al nacer, así como de la talla materna con los grupos formados (Cuadros 6-7-8).
La prueba ANOVA de una vía en las variables consumo de nutrientes demostró que existe significancia entre la etiología de la talla baja y las variables hierro y calorías. Para el consumo de calorías las diferencias se encontraron entre los grupos 1 y 3 y entre 2 y 3 (Cuadro 7).
El mismo resultado se obtuvo en relación al comportamiento del porcentaje de adecuación de hierro. No se encontró diferencias significativas en la adecuación de los demás nutrientes.
A través de la prueba chi-cuadrado de Pearson se encontró que existe dependencia entre los grupos de etiología de la talla baja y las variables: ubicación de la talla en el potencial de los padres, diagnóstico nutricional asociado y clasificación de la maduración ósea. El coeficiente de contingencia fue mas alto para la ubicación de la talla en el potencial de los padres, seguido por la clasificación de la maduración ósea y el diagnóstico nutricional asociado (Tabla 8).
Los resultados de la etiología de la talla baja reportados en el presente estudio, difieren de los señalados por investigaciones realizadas en países (3-5,16,19-21) en vía de desarrollo incluyendo Venezuela , los que señalan a las carencias nutricionales como la primera causa de talla baja por descanalizar el crecimiento de los niños y enlentencer la velocidad de crecimiento y maduración. La diferencia observada pudiera explicarse porque en dichas investigaciones la intensidad de la desnutrición fue mayor (leve y moderada) que la evidenciada en este estudio donde predominó la desnutrición subclínica.
Es importante señalar el valor encontrado en la media de talla de la madre y del padre, la cual se ubicó por debajo de la media de talla para los estratos IV y V del Proyecto Venezuela. Estos resultados coinciden (14,22,23) con lo señalado en otras investigaciones , que han reportado que el promedio de talla de la madre se ubica 6.1cm. por debajo de la media de talla y en el padre 7.1cm. por debajo de la misma, cuando el niño tiene talla baja y pertenence a estratos socioeconómicos bajos.
Los resultados reportados en esta investigación en relación a la no existencia de una asociación significativa entre el peso al nacer y la talla baja de etiología nutricional difieren de lo reportado en trabajos (24-28) internacionales . Las discrepancias encontradas pudieran explicarse por las características propias de cada muestra, ya que en esta investigación no hubo antecedentes de peso bajo al nacer y dichos trabajos han sido realizados en niños con talla baja con antecedente de peso bajo al nacer.
La diferencia significativa en el promedio de talla de los padres entre el grupo 1 (TBGF) y el grupo 3 (etiología nutricional) al aplicar la prueba ANOVA era de esperarse, ya que resulta lógica una asociación en el primero donde el factor condicionante es genético y no en el segundo donde la causa es de tipo ambiental (nutrición). De igual manera la diferencia significativa en el punto medio del potencial de los padres entre el grupo 1 y el grupo 2 (TBGF + RCC y RCC) y entre el grupo 1 y el grupo 3, se explica por las razones antes señaladas (Cuadro 6).
De igual manera, era de suponer la asociación entre el punto medio del potencial de los padres y la talla baja en el grupo con TBGF.
Los resultados de la prueba ANOVA de una vía en las variables de consumo (Cuadro 7), son de gran importancia, ya que a pesar de haber rangos inadecuados de consumo en otros nutrientes como: grasa, zinc y magnesio, solo fue significativa la diferencia en calorías y hierro. La significancia de la asociación en el grupo 3 valida el planteamiento de que estos nutrientes (calorías y hierro) pudieran ser realmente los factores determinantes de la detención del crecimiento en niños con talla baja de etiología nutricional en este grupo de estudio. La existencia de esta (29-32) asociación ha sido señalada por otros investigadores ; sin embargo, existen resultados controversiales en particular al suplementar con nutrientes específicos, lo cual se explica porque la limitación del crecimiento es debida a deficiencias múltiples de manera simultánea. Otro aspecto a considerar para explicar las controversias de los resultados en las diversas investigaciones, es la conformación muy diferente de los grupos de estudio en relación a edad y nivel de déficit nutricional ya que los períodos de suplementación son cortos lo que no permite detectar diferencias significativas en talla.
Los valores de desviación estándar del consumo y sus adecuaciones, se (33) deben a la gran variación intra e interindividual propia de la ingesta , a lo cual se añade la dispersión condicionada por la variedad de estados nutricionales en los distintos grupos de edad de los individuos que constituyen esta muestra. Otro factor que debe ser tomado en cuenta para explicar las diferencias en los resultados de consumo es la (34) diversidad de metodología reportada por los distintos investigardores .
En relación a déficit de hierro, estudios realizados en niños con anemia ferropénica han reportado, la existencia de retardo de la talla para la edad cronológica y disminución de la prevalencia de este retraso (35) posterior a la suplementación con hierro . De igual manera han señalado que la disminución en el aporte de oxígeno a las células limita la utilización de los nutrientes que son fuente de energía, lo cual (36) conlleva a una reducción de la velocidad de crecimiento .
Las variantes normales de crecimiento son la causa mas frecuente de talla baja en esta comunidad urbano marginal (53,0%), seguida por el déficit nutricional ( 24,9%). Los déficit de calorías y hierro fueron los que tuvieron una asociación significativa con la talla baja en el grupo de etiología nutricional. El peso al nacer “deficiente” no tuvo asociación con la talla baja de etiología nutricional en este grupo de estudio. En los niños con talla baja se debe descartar precozmente la posibilidad de tallas bajas de etiología nutricional a fin de implementar estrategias efectivas para su manejo. Planificar estudios prospectivos que permitan analizar exhaustivamente los factores determinantes de talla baja de etiología nutricional y los asociados al crecimiento de recuperación en estos casos.