Para trabajar en el área de la nutrición, es muy importante entender y aplicar estrategias basadas en evidencia, en particular para evaluar el estado nutricional tanto a nivel individual como poblacional y decidir la estrategia de intervención más adecuada y documentarla. Países como Venezuela se encuentran en el proceso de transición nutricional, con la subsiguiente coexistencia característica de casos de sub-nutrición y de sobre-nutrición incluso dentro de una misma familia. Es importante contar con modelos estandarizados que permitan la evaluación de la situación nutricional para obtener cambios que resulten exitosos al implementar intervenciones tanto a nivel individual como a nivel poblacional. En el presente trabajo se describe el Proceso de Cuidado y Manejo Nutricional (NCP) de American Dietetic Association (ADA) y comprender la factibilidad de su aplicación como herramienta eficiente y basada en evidencia y la utilidad que pudiese tener en países en vías de desarrollo entendiendo la importancia de sus cuatro fases: Primera fase: Diagnóstico Nutricional se exhorta al análisis con estándares basados en evidencia y se documentan los casos. En la segunda fase: Diagnóstico Nutricional: se identifica y etiqueta el problema, se determinan las posibles causas y factores de riesgo contribuyentes. En la tercera fase: Intervención Nutricional se realiza el plan de intervención nutricional, donde se ejecutarían las acciones con la respectiva documentación del proceso y en la cuarta fase: Monitoreo y Evaluación, se monitorea el éxito de la implementación del NCP, se procede a medir los indicadores establecidos, se evalúan los resultados y se documenta debidamente. An Venez Nutr 2010;23 (2):108-120.
Palabras clave: Guías ADA, NCP, transición nutricional, intervención nutricional.
For health care practitioners working in nutrition is most important to understand evidence based tools in particular to evaluate nutritional status individually and within populations thus they can select the optimal intervention and document it. Countries such as Venezuela are immerse in a process called “nutrition Transition” where the characteristic coexistence of under and over nutrition are frequent even within the same family. It is important to count on standardized models that allow and guide the nutritional evaluation, intervention and monitoring to obtain successful changes in correcting the inadequate nutritional situation at individual level and as population. We aim to introduce and encourage the use of ADA Nutrition Care Process (NCP) by health care practitioners related to nutrition field as well as understand the feasibility of its application as an efficient and based evidence tool in developing countries, and fully describe its four phases: First Phase Nutrition Assessment: it is encouraged the use of appropriate methods and tools. Second Phase, Nutrition Diagnosis identifies and labels the problem, determining possible causes and contributing risk factors. Third Phase: Nutrition Intervention, consist of a purposefully planned actions designed with the intent of changing a nutrition related behavior, risk factor, environmental condition, or aspect of health status. Fourth Phase: Nutrition Monitoring and Evaluation: refers to the review and measurement of the success of the intervention. Documenting this information is encouraged because it promotes a way to monitor the outcomes effectively, that can be replicated due to the standardized patterns it follows. An Venez Nutr 2010;23 (2):108-120.
Key words: ADA guidelines, NCP, nutrition transition, nutrition intervention.
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Reportar información nutricional obtenida en la consulta de nutrición o para estudios poblacionales, requieren sistematización estandarizada, con orden y terminología adecuada para obtener un análisis que permita no solo realizar un diagnóstico nutricional correcto y elegir la mejor intervención, sino que asegure el registro de dicha información a fin de realizar el seguimiento, monitoreo y evaluación de la situación nutricional en cuestión. Para ello es importante utilizar herramientas basadas en evidencia que a su vez orienten los cambios que amerite la intervención nutricional para posteriormente evaluar el éxito o fracaso de dicha intervención. Los profesionales del área de la salud que trabajan en el campo de la nutrición en países en vías de desarrollo que atraviesan el llamado proceso de transición nutricional actualmente confrontan varios retos, algunos de ellos: manejar la paradoja obesidad-desnutrición presente en la población de estos países, tomar en consideración el fenómeno de la inseguridad alimentaría que se reporta frecuentemente dadas las condiciones de cambio que enfrentan estas comunidades, tales como las migraciones en busca de mejoras en la calidad de vida que no siempre se logran, hacen de éstos, entornos peculiares que eventualmente comprometen la alimentación de los individuos (1,2).
Es así como cada vez es más importante la consulta nutricional tanto para la prevención como para el tratamiento de enfermedades crónicas no transmisibles cuya prevalencia va en aumento, tales como la diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, inflamación endotelial y más recientemente la presencia de esteatosis hepática asociadas todas estas de alguna manera a la obesidad (3). Igualmente importante es el manejo adecuado de la desnutrición todavía presente en algunos sectores de la población de estos países, y es importante pues documentar adecuadamente esta realidad nutricional que afecta al mundo en vías de desarrollo. Por otra parte, de todos es conocida la relación que existe entre el bajo peso al nacer y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y obesidad entre otros en la adultez temprana, por lo que instruir al personal que labora en nutrición a este respecto es importante a fin de sistematizar las evidencias en estos países para poder tomar acciones futuras adecuadamente (4,5).
Sistematizar y organizar la información nutricional obtenida en una entrevista bien sea para análisis individual o para estudios poblacionales ha sido difícil pues los instrumentos para su obtención presentan obstáculos bien descritos por la literatura, un ejemplo de esto es el recordatorio de 24 horas que depende de la memoria del paciente y puede existir la tendencia a la subestimación de la ingesta pudiendo omitirse datos importantes para el diagnóstico nutricional e intervención adecuada (6). Es por esto que proveer herramientas que ayuden a minimizar estos obstáculos es de suma relevancia.
Además en el mundo en vías de desarrollo el fenómeno de la inseguridad alimentaría, concepto que se refiere a “la disponibilidad alterada de alimentos nutricionalmente adecuados y confiables o la capacidad limitada o incierta de adquirir alimentos en vías socialmente aceptadas. (Sin recurrir a centros de acopio de alimentos para emergencias, escarbar la basura, robar u otras medidas extremas para obtener alimentos) (7) está afectando de manera importante la salud de la población al proveer obstáculos para la adecuada alimentación, el consumo de alimentos saludables y favorecer dietas monótonas calóricamente densas. La Organización de las Naciones Unidas, en su declaración de las metas para el nuevo milenio comprende entre otros objetivos, varias metas estrechamente ligadas a la alimentación adecuada de la población mundial, y es por ello que múltiples esfuerzos están siendo realizados en pro de la solución de los problemas relativos al estado nutricional de los diferentes sectores de la población global (8,9).
Desde el último consenso científico de American Dietetic Association (ADA) en 2003 (10) donde se revisaron las estrategias utilizadas por los profesionales de salud dedicados al área de la nutrición se decidió dar prioridad a la estandarización de un método que pudiese describir, organizar y registrar la recolección de información obtenida en la consulta nutricional utilizando un lenguaje común y acorde con la literatura basada en evidencia (11).
Se ha observado con preocupación como la dificultad para recabar, registrar y documentar la información nutricional por los elementos subjetivos que esta entrevista conlleva, interfiere con los objetivos de realizar intervenciones y monitoreo adecuados que puedan corregir estados negativos de salud o realizar prevención eficiente de enfermedades crónicas no transmisibles donde el estilo de vida y en particular la alimentación juegan un papel fundamental.
Las aproximaciones tradicionales para tratar el sobrepeso y obesidad en adultos que se han focalizado en la pérdida de peso individual han presentado dificultades y han resultado poco exitosas tanto en el mundo desarrollado como en países en vías de desarrollo, donde además la malnutrición infantil tanto por déficit como por exceso es todavía un reto por superar (12,13). Desde la Asociación Americana de Dietética filial internacional (AODA) se unen esfuerzos con la Asociación Americana de Dietética (ADA) para motivar a los nutricionistas/dietistas, médicos, investigadores del área de la nutrición y alimentación de cada país para que implementen de manera rutinaria el Proceso de Cuidado y Manejo Nutricional (NCP por sus siglas en inglés) en un intento por unificar criterios y fomentar estándares apropiados que ayuden a establecer diagnósticos e intervenciones nutricionales adecuadas y mejoren la documentación y faciliten el entendimiento de la información que pueda recopilarse a nivel mundial.
En vista de la necesidad de proveer calidad en el servicio prestado por los profesionales que laboran en el área de la nutrición, un servicio que fuese consistente y cuyos resultados medibles es importante diferenciar lo que implica un proceso de manejo y cuidado nutricional estandarizado, de un proceso de cuidado estandarizado al paciente, este último asegura que todos los pacientes reciban el mismo cuidado y atención, mientras que el primero se refiere a una estructura consistente y marco conceptual que permita realizar un cuidado y manejo nutricional adecuado a las condiciones del paciente. El NCP es un modelo suficientemente sólido como para ser utilizado no solamente en casos de manejo individual de pacientes sino también para trabajos en comunidades y estudios poblacionales. Se ha reportado la eficiencia del proceso al recopilar información nutricional cuando se ha instruido a los profesionales de la dietética respecto a esta metodología, siendo estadísticamente significativos y positivos la diferencia entre grupos de profesionales que han recopilado información nutricional. Los grupos instruidos en el NCP recopilaron mayor cantidad de información y fueron capaces de ordenarla con mayor sistematización y orden lo cual facilitará el acceso futuro a dicha información (14). Uno de los problemas más importantes para el desarrollo de políticas relativas al área de salud y en particular en el área de la nutrición es disponer de información accesible y precisa que pueda apoyar tanto un modelo de análisis de políticas como la implementación y el seguimiento con el consiguiente monitoreo y evaluación de los resultados (15,16).
El NCP, contempla cuatro pasos fundamentales que permiten la recopilación sistematizada de la información nutricional bien sea en la consulta nutricional o en estudios poblacionales que involucren la identificación de un determinado problema y enfocar la solución. Estos pasos son:
En el Cuadro 1 se encuentran descritos en detalle los cuatro pasos que involucra el NCP:
“La realidad social en el mundo actual, también en la América Latina y en Venezuela, revela la existencia de dos tipos de países. En los países desarrollados los niños tienen condiciones adecuadas para su crecimiento y desarrollo. En los países en vías de desarrollo, por el contrario, hay una proporción importante de niños, familias y comunidades que no tienen una situación social, económica, cultural y sanitaria para vivir en condiciones humanas aceptables.” Esta declaración tomada del documento: “La Situación Agroalimentaria y La Pobreza. Su impacto en la Nutrición de la familia y el niño en Venezuela” liderizado por el Dr. Hernán Méndez Castellano y publicado a principios de la década de los 90, (17) muestra con preocupación cuán poco se ha evolucionado en este aspecto. En nuestro país y en América Latina en general, todavía las condiciones de salud son precarias y el estado nutricional generalmente asociado a la desnutrición ahora presenta no solamente este aspecto sino que además coexiste con la presencia de sobrepeso y obesidad producida por las dietas monótonas, el sedentarismo y el elevado costo de los alimentos saludables promoviendo el incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles en los estratos socioeconómicos bajos de la población (18).
Sería sumamente interesante comenzar a reportar datos del mundo en vías de desarrollo con este formato y estimulamos su uso para así documentar la información de manera congruente y estandarizada.
Después de considerar y estudiar en profundidad este modelo en su totalidad y su aplicación en forma sistemática y estandarizada, se ha considerado que a nuestro juicio, algunos de los elementos más importantes a considerar en la evaluación nutricional para malnutrición tanto por exceso como por déficit en países en vías de desarrollo se encuentran sistematizados de forma ejemplar siguiendo un orden para la recopilación de la información.
Los cuadros que pudiesen resultar cruciales en esta metodología y que resumen, dichos elementos se anexan a continuación, replicados y traducidos con permiso especial de ADA que incluyen la evaluación de las área relativas a sobrepeso y obesidad y desnutrición, las cuales se encuentran bajo el campo de la nutrición clínica, las áreas de educación y creencias, que pertenecen al campo de elementos conductuales-ambientales y que incluyen: “no está listo para realizar un cambio de dieta/estilo de vida”, “Elección de comidas inadecuadas”, “Inactividad física”, “nutrición inadecuada/calidad de vida” y “Acceso limitado a los alimentos” , son elementos cruciales que deben ser sistematizados en los países en transición nutricional, expuestos a condiciones de vida vulnerables que afectan definitivamente el estado nutricional y por consiguiente determinan la aparición de ciertas enfermedades relacionadas a la nutrición en particular las enfermedades crónicas no transmisibles.
Un aspecto importante, al menos en Venezuela es la falta de la sistematización y documentación de la información respecto a diversos problemas de salud lo cual se hace muy evidente al planificar estrategias de intervención en el área de las políticas públicas, (19) es por ello que esta metodología sería de gran aplicabilidad como ayuda en esta área para sistematizar y organizar información nutricional, en la difícil realidad que vive nuestro país.
En los países que atraviesan el llamado proceso de transición nutricional, donde coexisten elementos de inseguridad alimentaria y condiciones desfavorables de vida características de algunos sectores de la población con el proceso de urbanización y desarrollo, frecuentemente es difícil obtener información precisa acerca de un problema en específico, en particular el interrogatorio nutricional y las preguntas asociadas a la seguridad alimentaria, pueden resultar en sobre o sub estimaciones de la realidad. Esto ocurre bien sea por negación de la realidad, porque no se quiere revelar la verdad pues en ocasiones la vergüenza impide contestar a una pregunta del tipo: ha dejado usted de comprar alimentos en el último mes porque no tenía dinero para comprarlos? O aceptar la cantidad de alimentos consumidos (muchos o pocos dependiendo del contexto) pudiese resultar vergonzoso, o no se tiene consciencia de lo que se está consumiendo. Para el investigador o para el profesional de la salud puede resultar engorrosa la recopilación de la información, por lo cual los cuadros con las áreas de información que deben ser evaluadas para cada tema específico son una herramienta importante a fin de no omitir ningún detalle.
El tema del desarrollo de la calidad en general, ha venido ganando importancia a nivel mundial de forma impactante. No solo es importante prestar un servicio, sino que ese servicio sea verdaderamente útil y resuelva el problema para el cual fue contratado y de manera eficiente en relación al costo/beneficio. Un NCP estandarizado es una herramienta necesaria de base para agrupar información válida y datos confiables acerca de cómo puede proveerse un cuidado y manejo nutricional de calidad por parte de los profesionales de la nutrición y dietética calificados que puedan mejorar la calidad total del servicio de salud prestado. Al realizar cada paso del NCP y documentarlo, los profesionales del área estarán cooperando a demostrar por qué el cuidado nutricional mejora los resultados en la salud general debido a lo siguiente: a) Se estará mejorando la salud de individuos, grupos, instituciones o sistemas de salud b) Potencialmente se pudiese reducir los costos de salud al disminuir la necesidad de medicamentos, visitas a clínicas y hospitales, y prevenir o demorar los cuidados de enfermería en casa y c) servir de base para investigaciones documentando el impacto del cuidado nutricional por parte de los profesionales del área (10).
De tal manera que sistematizar y estandarizar el lenguaje nutricional reporta un gran beneficio en las estrategias nutricionales a seguir tanto individualmente como a nivel poblacional, es por ello que estimulamos el uso del NCP en Venezuela tanto en la consulta nutricional, como para la realización de estudios poblacionales y trabajos científicos.
Recibido: 03-12-2010
Aceptado: 03-03-2011